Pogled na ‘krizo v zdravstvu’ z vidika minljivosti (povzeto po prof. Yvonne Denier)
»Srečn’ga pa zdrav’ga!« »Da bo le zdravje!« Lepi slovenski voščili, ki odražata idejo o zdravju kot eni najvišjih vrednot oz. Summum Bonum, kot ga je imenoval že Descartes: »Zdravje je brez dvoma prva dobrina in temelj vseh ostalih dobrin tega življenja« (Razprava o metodi, 1637). Verjetno pa bi se vsi strinjali, da ni edina dobrina – na kar kaže tudi dejstvo, da se izdatki za zdravstvo tako v Sloveniji kot drugod v EU gibljejo na ‘le’ okoli 8,5 % BDP (2019). Ker pa nam razvoj medicine ponuja vedno nove (in dražje) možnosti zdravljenja – s katerimi se pojavijo tudi nove potrebe – je vrzel med tem, kar je možno storiti, in sredstvi, ki smo jih kot družba pripravljeni vložiti v zdravstvo, vedno večja. Kot je (že leta 1993!) zapisal ameriški politični filozof Ronald Dworkin: »Trenutna kriza v zdravstvu kaže na krizo naše predstave o pravičnem zdravstvenem sistemu; na krizo iskanja odgovorov na dve ključni vprašanji: koliko (sredstev) in za kaj.«
Namen tega prispevka ni podajanje morebitnih odgovorov, pač pa delitev nekaterih misli prof. Yvonne Denier, filozofinje in bioetičarke v Centru za bioetiko v Leuvnu v Belgiji, katere predavanje sem imela nedavno možnost poslušati v okviru magisterija iz bioetike. Ker odprejo nekoliko drugačen pogled na ‘krizo v zdravstvu’, ki se je z epidemijo covid-19 na nek način še bolj razgalila, jih predstavljam v tem kratkem prispevku.
O ‘krizi’ zdravstvenega sistema ne moremo govoriti, ne da se soočimo z enim ključnih vzrokov: pomanjkanjem. A pojem ni tako enoznačen kot se morda zdi. Prva, najstarejša in najpogostejša interpretacija je pomanjkanje kot dejstvo zaradi načel omejenosti, končnosti oz. minljivosti, ki vladajo na tem svetu: časa, sredstev, oseb, prostora … Tudi naš zdravstveni sistem deluje znotraj teh načel.
Druga interpretacija pomanjkanja pa pravi, da je le-to produkt socialnih in antropoloških mehanizmov, katerim smo podvrženi. Človeške želje namreč nimajo meja in tudi od medicine imamo velika pričakovanja. Njen razvoj cilja na meje mogočega; z velikim optimizmom zremo na nova odkritja in upamo, da bodo odpravila bolezni in pomanjkljivosti, ki nas pestijo. In prav je tako, saj je iskanje rešitev zelo normalen odgovor na soočenje s trpljenjem, ranljivostjo. A nevarnost je, da pozabimo na sledeče: 1.) da že sicer zelo dovršeno in drago zdravstvo ne bo zmožno po načelih pravičnosti vsem nuditi storitev, ki so in bodo na voljo, 2.) da naše umrljivosti (zelo verjetno) nikoli ne bomo presegli. Nekoliko več o tem v nadaljevanju.
Srčika problema razporejanja sredstev v zdravstvu je nekompatibilnost sledečih treh ciljev medicine: (socialne) pravičnosti, ekonomske trajnosti in kvalitetne oskrbe. To pomeni, da je hkrati mogoče doseči največ dva cilja, a nikakor ne vseh treh: v primeru, da je oskrba kvalitetna in vsem dostopna (pravična), ni ekonomsko učinkovita na daljši rok (trajnostna). Ko je zdravstvena oskrba visoko kvalitetna in hkrati ekonomsko učinkovita, ne more biti pravična, saj je dostopna le tistim, ki si jo lahko privoščijo. Če pa je zagotovljena socialna pravičnost v dostopu do oskrbe in hkrati njena ekonomska trajnost, sta omejeni nabor in kvaliteta tovrstne oskrbe. Kako torej najti ustrezno ravnovesje med vsemi tremi želenimi cilji?
Izziva se je lotil že omenjeni filozof Dworkin. Predlagal je, naj zdravstva ne dojemamo kot ideala, izoliranega od družbenega življenja, kjer je zdravje Summum Bonum in kjer smo po načelu reševanja (ang. rescue principle) dolžni rešiti vsako življenje, ki ga lahko. Na ta način bi namreč zdravstvu morali nameniti vsa sredstva, ki jih premoremo. Ker pa so nam v življenju pomembne tudi druge dobrine, je potrebno postaviti meje oz. najti ustrezno ravnotežje v ‘nekompatibilni triadi’. V pomoč za to težko nalogo je predlagal miselni poizkus ‘preudarnega zavarovanja’ (ang. Prudent insurance principle), ki gre takole: za katere zdravstvene dejavnosti bi se zavarovala večina preudarnih državljanov, če predpostavimo, da ima vsak prebivalec na voljo enako količino sredstev (npr. 100 €), da so vsi primerljivega zdravja in z enakimi tveganji za razvoj bolezni ter da je zavarovalniški trg pravičen? Verjetno posamezniki ne bi vseh sredstev vložili le v zdravstvo, pač pa tudi v druge njim pomembne dobrine (npr. šolstvo, kulturo). Za katere zdravstvene storitve bi se večini zdelo vredno zavarovati? Verjetno ne za drage specializirane posege, ki podaljšujejo življenje v zelo slabem zdravstvenem stanju (npr. v trajnem vegetativnem stanju, zadnjih stadijih demence). Skoraj za gotovo pa bi se večina odločila za kvalitetno in dostopno primarno zdravstvo ter za kvalitetno (spoštljivo, pozorno) dolgotrajno oskrbo za primer neozdravljive bolezni ali starostne šibkosti. Slednje dejavnosti bi lahko predstavljale osnovo oz. nujo obveznih zdravstvenih zavarovanj, ki temeljijo na družbeni solidarnosti. Manj verjetno izbrane možnosti zavarovanja pa so lahko predmet dodatnih (prostovoljnih) zavarovanj ali dobrodelnosti.
Čeprav lahko Dworkinov miselni eksperiment pomaga pri iskanju pravične porazdelitve sredstev v zdravstvu, en problem ostaja. Ljudje nismo super-racionalna bitja. Nemogoče je objektivno tehtati življenje oseb oz. njihovo zdravje na eni, z denarnimi sredstvi na drugi strani (t. i. ‘tabu kompromisi’, ang. Taboo trade-offs). Tudi na nivoju evropske zakonodaje (npr. Evropska konvencija o človekovih pravicah) so države dolžne, da prebivalcem preko socialnih zavarovanj omogočijo dostop do življenjsko potrebnih zdravljenj, kot je npr. zdravljenje raka (glej primer Panaitescu v. Romunija, ECHR).
Tudi prof. Denier, avtorica predavanja, ne podaja konkretnih odgovorov. Odpre pa nekoliko drugačen vidik na omenjeni problem; vidik, ki ‘krizo v zdravstvu’ prikaže v morda ne tako brezupni luči. Po Sokratovem zgledu spodbuja k bolj pozitivni naravnanosti do minljivosti oz. k sprejemanju končnosti. Saj ima navsezadnje življenje in vse, kar počnemo, smisel le v zavedanju omejenosti našega bivanja na tem svetu. Brez obzorja končnosti bi zelo verjetno zapadli v ravnodušje, letargijo – vse, kar bi lahko storili ali rekli danes, bi namreč lahko bilo rečeno ali storjeno jutri. Zavedanje naše minljivosti je vrlina, ki nam pomaga življenje usmeriti k bistvenim stvarem, v primeru iskanja ravnovesja v zdravstvu pa lahko omili občutek pomanjkanja, ki je ob vrtoglavem razvoju medicine vedno izrazitejši.
Pri odločanju, kam bi usmerili omejena sredstva v zdravstvu, sta na mestu tudi sledeči vprašanji: kaj je cilj medicine in kaj pomeni dobro življenje. Je to zdravo, dolgo življenje? Čim bolj svobodno, avtonomno, produktivno? Morda napolnjeno s smislom, odnosi? Če je cilj medicine izboljševanje kvalitete življenja, se ob zavedanju njegove minljivosti občutek pomanjkanja lahko celo prevesi v občutek obilja – obilja dostojne, spoštljive, pozorne in kvalitetne oskrbe, ki smo jo zmožni – in dolžni – nuditi soljudem v času njihovega (omejenega) bivanja in jim omogočiti kar se da dobro življenje na vseh ravneh bivanja (kar je eno od načel paliativne medicine, a je ključno tudi v primarnem zdravstvu, drugih vejah medicine in na ne-medicinskih področjih socialne oskrbe). Avtorica pravi, da na tri področja medicine, tj. na preventivo, kurativo in dolgotrajno oskrbo, ne bi smeli gledati v hierarhičnem vrstnem redu (kot so zapisana), pač pa enakovredno; in ne zapostavljati slednjega. Oziroma, z drugimi besedami, da bi se morali od pomanjkanja in cilja ohranjanja zdravja za vsako ceno (zdravje kot Summum bonum) usmeriti k obilju dostojne in kvalitetne osnovne zdravstvene oskrbe, ki jo lahko – prav zaradi minljivosti človeškega življenja – nudimo vsem.
Zavedanje minljivosti ali Memento morí je vrlina, ki ni bila v navdih zgolj Prešernu in ne koristi zgolj odločevalcem glede razporejanja sredstev v zdravstvu, pač pa pride prav vsakem pri opominjanju na to, kar je resnično pomembno v življenju. Še na poseben način pa koristi nam zdravnikom pri vsakdanjem delu – pri odločanju tako glede posameznega pacienta kot tudi vseh pacientov, za katere smo odgovorni.
Meta Rus, dr. med.
Članek bo tudi objavljen v reviji ISIS
